新生儿肺炎

　　(一)发病原因

　　1.感染性肺炎

　　(1)产前、产时感染性肺炎：产时感染性肺炎多与产科因素有关。

　　①产前感染：

　　母亲在怀孕期受细菌、病毒(如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒等)、原虫(如弓形体病)、衣原体和支原体等感染，病原体经血行通过胎盘和羊膜侵袭胎儿。

　　②产时感染：

　　原因有

　　A.胎膜早破导致羊水被污染

　　B.胎儿在宫内吸入污染羊水而致病

　　C.羊膜绒毛膜发炎，产道内细菌如克雷白杆菌、大肠埃希杆菌、B族链球菌、李斯特菌等，上行导致感染

　　D.因急产、滞产或产道未彻底消毒等情况，胎儿出生时吸入产道内污染的分泌物。

　　(2)出生后感染性肺炎：

　　①血行传播感染：

　　患皮肤感染、脐炎、败血症时，病原体经血液循环，传播至肺而引起肺炎。

　　病原体以金黄色葡萄球菌、B组溶血性链球菌、巨细胞病毒、大肠埃希杆菌及呼吸道合胞病毒等多见。

　　②呼吸道途径：

　　因婴儿抵抗力下降，其上呼吸道感染下行引起肺炎。

　　患呼吸道感染病者接触新生儿时，病原体经飞沫由婴儿上呼吸道向下传播至肺。

　　(3)医源性传播感染：

　　多由铜绿假单胞菌、厌氧菌及某些致病力低的细菌引起。

　　传染途径有：

　　A.病房拥挤，消毒不完全，患者的致病菌通过人体接触的方式传染给其他婴儿。

　　B.医用器械消毒不完全。

　　C暖箱湿度过高使水生菌易于繁殖

　　D使用呼吸机时间过长等引起肺炎

　　E.广谱抗生素使用过久,产生真菌性肺炎

　　2.吸入性肺炎

　　多因吸入胎粪、羊水、乳汁等引起。也可因吞咽反射不成熟、吞咽动作不协调，如早产儿及颅脑及患病儿，或腭裂、食管反流等因素引起乳汁或分泌物吸入而引起。

　　3.其他 护理不当，受凉等诱因。

　　(二)发病机制

　　吸入性肺炎主要因缺氧刺激，胎儿呼吸而使羊水、胎粪或阴道分泌物吸入，引起吸入性肺炎。

　　乳汁吸入常见于吞咽功能不全、吮乳后呕吐、食管闭锁和唇裂、腭裂等。

　　1、支气管炎

　　全身症状较轻，一般无呼吸困难及缺氧症状。肺部罗音不固定，常随咳嗽或体位的改变而消失。

　　2、支气管异物

　　多有异物吸入史，或有呛咳史。听诊时闻及气管拍击音可有助于诊断，但确诊靠纤维支气客镜检。

　　3、干酪性肺炎

　　X线检查可见一个肺段以至一叶肺的大部显示致密的实变。轮廓变得较模糊，通常可见到较为透亮的液化区域，甚至透光的空洞。

　　4、毛细支气管炎

　　以喘憋为主。两肺可闻广泛的哮鸣音及细湿罗音。重病患儿缺氧明显，X线仅显示两肺透光度增强，膈肌下降，呈一过性肺气肿改变，少数病儿有少许斑点状阴影。

　　5、急性粟粒型肺结核

　　与支气管肺炎十分类似，应根据结核接触史，临床症状、血沉增快、结核菌素试验阳性、痰或洗胃液检到结核菌及X线的追踪观察进行鉴别。

　　【临床表现】

　　1.感染性肺炎

　　细菌、病毒、衣原体感染引起。

　　金黄色葡萄球菌肺炎较常发生，并可引起流行。患儿中毒症状重，易并发化脓胸、脓气胸、肺大疱、脓性脑膜炎等。

　　大肠埃希杆菌肺炎症状为：患儿有神萎。脓胸，并有黏稠、有臭味液体。

　　呼吸道合胞病毒肺炎症状为：喘憋、咳嗽，肺部有哮鸣音。

　　分类有：

　　(1)产前感染性肺炎：

　　称早发型肺炎，是全身性败血症的一部分。发生于出生时或生后数小时，多在娩出后24h内发病。

　　婴儿出生时多有窒息，复苏后呼吸快、呻吟、体温不稳定、反应差，之后啰音等表现，严重时刻出现呼吸衰竭。

　　因羊水感染者，常有明显的呼吸困难和肺部啰音。但是血性感染者以黄疸、肝脾大、脑膜炎等多系统出现症状为主，常缺乏肺部体征。

　　(2)产时感染性肺炎：

　　常为出生时获得性感染，需经过潜伏期后始发病。患儿因病原不同，临床表现差别较大，且容易引发全身感染。

　　(3)出生后感染：

　　出生后感染发病较晚。

　　①症状不典型：

　　新生儿咳嗽反射尚未完全形成、胸廓发育相对不健全呼吸肌软弱，因此患病时少有咳嗽，呼吸运动表浅，症状缺乏特异性。并且可听不到肺部啰音，可不发热也可发热或体温不升等。

　　呼吸困难仅表现为呼吸暂停、不规则或气促，缺氧严重时出现皮肤青紫。

　　②一般特点：

　　起病前或有上呼吸道感染的症状，表现为呼吸浅促、点头呼吸、鼻翼扇动、发绀、口吐白沫，食欲差、拒奶、呛奶，精神萎靡或烦躁不安、反应低下，呕吐，体温异常。中病儿口吐泡沫，是新生儿咳喘的一种表现形式，有一定临床意义。

　　肺部体征早期常不明显，偶可在脊柱两旁可听到细湿啰音或在吸气末听到捻发音等。

　　③重症：

　　可出现呼吸困难、点头呼吸、呼吸暂停和吸气时胸廓有三凹征，出现不吃、不哭、体温低等症状，甚至发生心力衰竭和呼吸衰竭。

　　2.吸入性肺炎

　　乳汁吸入者多为喂乳呛咳，乳汁从口、鼻流出，伴气急、发绀等，严重者的会窒息。

　　羊水、胎粪吸入者多数会窒息，在复苏或出生后出现呼吸急促或呼吸困难，伴呻吟、发绀。

　　其中胎粪吸入者病情较重，可发生呼吸衰竭、肺气肿、肺不张、肺动脉高压及缺氧缺血性脑病的中枢神经系统表现。若并发气胸、纵隔气肿，病情突变加重，甚至导致死亡。

　　【诊断】

　　主要根据病史，加上肺部X线片特点做出诊断。

　　早发型肺炎，常有Apgar评分低和围生期并发症史，如羊膜早破、早产、胎盘早剥、难产、产钳手术助产分娩和吸入史等。

　　从气管插管中吸出的分泌物增多，常可提示医源性感染性肺炎，常逐渐起病。

　　1.肺部并发症

　　①肺气肿

　　②脓气胸：高热持续不退或体温下降后又再度上升，咳嗽频繁，呼吸急促，不能干卧，一侧胸廓饱满。金黄色葡萄球菌肺炎是容易发生。

　　③呼吸衰竭：小儿烦躁不安，呼吸困难和紫绀，呼吸早期加快，，有呻吟呼吸和呼吸节律改变。重危时心率加快或减慢，并可出现昏迷和抽搐。

　　2.全身感染 易引发全身感染，如败血症、化脓性脑膜炎、脑室膜炎和感染性休克。

　　中毒性休克：体温骤升达40～41℃或骤降，面色灰白、烦躁或昏迷、寒战、多汗、皮肤呈大理石花样改变，血压下降或测不出。

　　3.　其他

　　①心力衰竭：小儿躁动不安，呼吸急促，>60次/分，甚至呼吸困难和发绀，心率加快可达180次/分，肝脏增大，下肢浮肿等。

　　②中毒性肠麻痹：表现为高度腹胀、呕吐、便秘和肛管不排气。腹胀压迫心脏和肺脏，使呼吸困难更严重。腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音消失，呕吐物可呈咖啡色或粪便样物。x线检查发现肠管扩张，壁变薄膈肌上升，肠腔内出现气液平面。

　　③缺氧性脑病：呼吸困难缺氧重时，小儿头痛、呕吐、嗜睡或烦躁不安，之后因缺氧而昏迷惊厥。

　　【实验室检查】

　　1.血象

　　主要检查白细胞，<5×109/L或>20×109/L，也可在正常范围。

　　2.病原学诊断

　　出生后对鼻咽部分泌物进行细菌培养、病毒分离，进行诊断。然后根据需要进行胃液涂片查找白细胞与抗原，或取血样、对咽部气管分泌物进行涂片、培养、对流免疫电泳等检测。

　　3.荧光抗体和血清抗体检查

　　IgG、IgM增高，脐血IgM>200～300mg/L

　　其中特异性IgM增高对宫内感染诊断有意义。

　　【辅助检查】

　　X线胸片检查所见及意义：

　　1.支气管肺炎

　　出生后感染性肺炎，X线胸片可见弥漫性、深浅不一的模糊影，或者两肺广泛点状或大小不一的浸润影。少数可见大叶实变影。

　　通过羊水感染的肺炎，X线胸片可见两侧肺纹理增粗，多变现为支气管肺炎改变。

　　2.间质性肺炎

　　宫内病毒感染者，X线胸片表现为间质性肺炎改变。

新生儿肺炎一般治疗

　　应采用综合措施，加强护理，保持呼吸道通畅，除保暖、供氧等外，应积极控制感染，针对不同病原予以抗生素治疗，适当限制液量，纠正酸中毒，对症处理，防治并发症。

　　1.一般治疗

　　保持呼吸道通畅：尽快清除吸入物，吸净口咽、鼻部分泌物，定期翻身拍背有利于痰液排出。

　　加强护理和监护，注意保暖。保持室内空气新鲜，有适宜的稳定的温度和湿度。

　　2.抗生素

　　新生儿出生后一旦发现呼吸增快即开始抗生素治疗：细菌性肺炎以早期静脉给予抗生素为宜，原则上根据病原菌选用抗生素：

　　(1)金黄色葡萄球菌感染：可用第一代头孢菌素、耐酶青霉素或氨苄西林(氨苄青霉素)。

　　(2)B族溶血性链球菌肺炎：可用氨苄西林(氨苄青霉素)和青霉素治疗3天，再改用大剂量青霉素，疗程10～14天。

　　(3)革兰阴性菌：铜绿假单胞菌、重症或对一般抗生素耐药者，可选用第三代头孢菌素;肠道杆菌肺炎可用阿米卡星(丁胺卡那霉素)和氨苄西林

　　(4)李斯特菌肺炎：可选用氨苄西林(氨苄青霉素)。

　　(5)衣原体肺炎：首选红霉素，剂量为每天50mg/kg，共 2～3周。

　　(6)厌氧菌感染：首选甲硝唑(灭滴灵)静脉滴注。

　　(7)病毒性肺炎：可用利巴韦林或干扰素治疗。呼吸道合胞病毒肺炎可用利巴韦林(病毒唑)雾化吸入3～7天。单纯疱疹病毒可用阿糖腺苷或阿昔洛韦(无环鸟苷)静脉滴注。

　　3.供氧

　　重症并发呼吸衰竭者，可用持续正压呼吸或气管插管后机械通气。

　　对于低氧血症，可因情况进行供氧，维持血氧在6.65～10.7kPa(50～80mmHg)，不超过16.0kPa(120mmHg)。

　　4.对症处理

　　根据具体病症进行对症处理。如烦躁、惊厥者及时进行镇静、止痉;体温不升者应保温等

　　5.支持疗法

　　(1)增强抗病能力：

　　输新鲜血或血浆，每次10ml/kg，根据病情可少量多次应用;

　　用人血丙种球蛋白或人血白蛋白增加免疫功能，500mg/(kg·d)，可用3～5天。

　　(2)保证营养及液量：

　　保证营养供给，维持水、电解质平衡。

新生儿肺炎辨证论治

　　处方一：葱白2茎，防风10--15克，粳米50--100克。用粳米煮粥，待粥将熟时加入防风、葱白煎取的药汁。本方适用于风寒闭肺之肺炎患者。

　　处方二：鲜牛奶250克，白糖少许。将鲜牛奶煮开后，加白糖少许调味饮用。本方适用于小儿肺炎恢复期。

　　处方三：杏仁10克，甜葶苈5克，麻黄2克，瓜蒌12克，苏叶5克，苏子6克，浙贝母9克，生石膏15克，莱菔子10克，半夏、生姜各6克，焦鸡内金10克，六一散12克。将上述药材用水煎服，1日1剂，每日2次。

　　处方四：葱须30克，淡豆豉15克，黄酒20毫升。将豆豉加水1小碗，煮煎10分钟，再加洗净的葱须继续煎煮5分钟，最后加黄酒，出锅，趁热顿服。本方适用于小儿肺炎属于风寒闭肺者。

　　处方五：生石膏15克(先煎)，生麻黄1.5克，生甘草3克，金银花、连翘、杏仁克9克，炒葶苈子、天竺黄、瓜蒌皮、玄参各6克。将上述药材用水煎服，每日1剂，日服3次。本方适用于内蕴痰浊所致小儿肺炎。

　　处方六：枇杷叶15克，粳米50克。先煎枇杷叶，去渣取汁，人粳米煮作粥，空腹食用。

　　处方七：黄芩10克，黄连黄连1克，莱菔子3克，干姜1克，半夏、枳壳、川郁金各5克。将上述药材用水煎服，每日1剂，每服3次。

　　处方八：葱白3条，大米30克，生姜2片。共煮粥，趁热食用。本方适用于小儿肺炎之属于风寒闭肺症者。

　　处方九：杏仁10克，大米30克。将杏仁去皮尖，水研滤汁与大米加水共煮粥服用。本方适用于风寒闭肺之型小儿肺炎。

新生儿肺炎饮食原则

　　◆青菜面汤

　　新鲜时令青菜适量切碎、肉末少许、面条40克

　　轻油煸炒肉末至熟后，下菜末略炒，起锅待用。水一大碗，煮开后下面条煮软，放青菜肉末混合，入调味料(口味不要太重，宁可偏淡)小火煮至汤成乳白，注意掌握汤量，较稀为好。

　　◆牛肉蛋花汤

　　牛肉50克，鸡蛋一个，榨菜末少许淀粉

　　牛肉切细粒，轻油煸至断生后加开水，一份牛肉三份水，慢火熬成两份水，加入榨菜末。鸡蛋打碎入锅，搅成蛋花。入调味料，最后加调好的水淀粉即可起锅