复发性外阴阴道念珠菌病

　　一、发病原因

　　一）病原学

　　1.糖尿病、妊娠、口服避孕药、长期接受抗生素、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂治疗等是最常见的诱因。

　　2.口服甲硝唑治疗细菌性阴道病或细菌过多综合征也可诱发念珠菌外阴阴道炎。

　　3.与肠道宿主和性传播密切相关。有复发的妇女，其男伙伴有约20%的阴茎有念珠菌寄生。

　　4.锌缺乏可诱发VVC反复发作，锌不仅影响机体的免疫功能，而且还可能参与白念珠菌的生长和增殖。

　　5.某些性行为会造成VVC的反复发作，比如经常接吻，经期性行为，有过肛交经历等。第1次性交年龄与RVVC的发生有显著相关性，年龄越小患病率越高。

　　二）心理因素

患病的妇女常缺乏自尊，更易心情抑郁，同时，外阴阴道念珠菌病也困扰着她们的情感和性生活。

　　三）遗传倾向

Lewis表型为Le(a-b-)的非分泌型妇女患病率明显高于对照的健康妇女。

　　二、发病机制

　　阴道粘膜、女性外生殖器及其周围皮肤均存在念珠菌。主要呈非菌丝状态，细菌数量相对较少，在此情况下，白色念珠菌与寄居处有保护作用的菌丝存在，以及其局部防御机制之间保持巧妙的平衡。这时，机体有足够的免疫能力阻止白色念珠菌的侵袭。当平衡被破坏后，白色念珠菌就在局部生长、繁殖，从酵母菌相转化成菌丝相，引起皮肤、黏膜甚至全身性的假丝酵母菌病。

　　复发性外阴阴道炎妇女中，细胞因子有了变化，分泌的是IL-4、IL-5和IL-10。IL-4有潜在吸引嗜酸细胞的能力，所以在复发性外阴阴道念珠菌病妇女阴道分泌物中很容易找到嗜酸细胞，也能发现肥大细胞所产生的IgE。以上表明，复发性外阴阴道炎念珠菌宿主，在免疫方面有一种速发型过敏反应，患者对自身的酵母菌过敏，也即宿主从Th1细胞介导的正常预防性反应转变为Th2反应。也有报道用白色念珠菌浸渍作皮试液，大部分有即时皮试阳性反应，少数即时皮肤反应阴性，但在6～8h后出现皮肤阳性的延缓反应，也说明宿主免疫异常(Rigg D，1990)。

　　复发性念珠菌的外阴阴道炎的发病除与免疫机制有关外，还有微生物因素，已知念珠菌外阴阴道炎主要真菌是白念珠菌，占80%左右，还有非白色念珠菌，如光滑念珠菌感染时没有菌丝而只有发芽酵母菌，这种芽生孢子在显微镜下很难识别，易混淆诊断。光滑念珠菌对碱性的环境pH的耐受性高于白念珠菌，对咪唑类药不敏感，难以彻底治疗而易反复发作。念珠菌在抗真菌药物作用下可改变本身抗原性以逃逸药物作用。目前发现光滑念珠菌对酮康唑和5-氟胞嘧啶耐药，克柔念珠菌则对氟康唑耐药。

复发性外阴阴道念珠菌病鉴别

　　念珠菌外阴阴道炎经常在皮肤病的前后或同时并存，有相似之处。对外阴瘙痒、灼痛、局部充血、有皮损时，或治疗无效时要想到念珠菌性外阴阴道炎、同时是否有其他皮肤病、是否是复发性外阴阴道念珠菌病。

　　有外阴瘙痒、灼热感及白带增多等并非均是假丝酵母菌感染，许多病原体均可引起几乎相似的症状或体征，所以必须进行鉴别。

　　滴虫性阴道炎 阴道分泌物增多呈泡沫状，有时可呈浆液性或脓性，味恶臭。并可有尿道炎，膀胱炎，宫颈炎，尿道旁腺及巴氏腺感染，偶有肾孟肾炎。可出现排尿困难、血尿及夜尿。阴道检查可见宫颈充血，阴道壁充血，水肿，并有出血点，呈草莓状外观的特征性表现。可查到阴道毛滴虫。

复发性外阴阴道念珠菌病症状

　　复发性外阴阴道念珠菌病经治疗后，症状、体征、真菌均消除后，又再现，且一年内发作≥4次。

　　一、症状

　　临床表现：在月经来临前一周加重，在月经过后有一定缓解。

　　瘙痒：皮肤潮红、肿胀，自觉剧烈瘙痒，可伴外阴、阴道烧灼感。环境温暖时或穿紧身衣裤或合成织物时症状会加重。

　　白带增多：小阴唇内侧及阴道黏膜表面有白色片状薄膜或凝乳状物覆盖。大量白色稠厚呈凝乳状或豆腐渣样白带。

　　可有阴道疼痛，刺激感及性交困难等。

　　二、体征

　　阴道黏膜可见不同程度的水肿、红斑，红斑可延续至子宫颈外口，阴道内分泌物常呈块状黏附于阴道壁，当将块状分泌物擦除后露出红肿的黏膜面。急性期还可见到白色块状物下有受损的糜烂面及表浅的溃疡。

　　有时炎症边缘也有小结节和水泡，如果周围大片组织均已受累，则可见感染区干鳞屑状，边缘清楚(湿疹样变)。有时可见到外阴部的抓痕或外阴皮肤的皲裂。

　　三、诊断

　　典型病例不难诊断。根据有关病史，诱发因素、症状、体征和实验室诊断很易诊断。在患者的分泌物中找到芽孢或是菌丝即可做出诊断。

复发性外阴阴道念珠菌病并发症

　　有假丝酵母菌感染时易合并其他病原体的混合感染和并发其他性病，如AIDS、尖锐湿疣、淋病及非淋菌性阴道炎等。

　　造成不孕，阴道的酸碱度的改变会使精子的活动力受到抑制，且炎性细胞可吞噬精子，并使精子活动力减弱，白色念珠菌有凝集精子的作用，以及炎症发生时的性交痛和性欲减退等，均可影响怀孕。此种不孕经积极治疗后可很快恢复正常。若念珠菌性阴道炎长期不治疗的话，易造成炎症上行，引起宫颈炎和宫颈糜烂，如果病原体进入宫腔，则会引起输卵管卵巢炎症、盆腔炎等，最后影响怀孕。

复发性外阴阴道念珠菌病检查

1.直接检查法

是临床最常用检验方法，阳性检出率为60%。其优点是简便，快捷。用较长的消毒棉拭子取阴道、宫颈分泌物或阴道壁上乳白色薄膜，作为待检标本。

　　(1)盐水法：

取外阴阴道分泌物少许，涂于载物玻片上，加1～2滴生理盐水调和。

　　(2)氢氧化钾法：

取少量分泌物置载玻片上，加1滴10%氢氧化钾液或等渗氯化钠液，覆以盖玻片后镜检，混匀后在显微镜下找到芽孢和假菌丝。如找到较多的假菌丝时，说明念珠菌处于致病阶段，对诊断更有意义。由于10% KOH可溶解其他细胞成分，假丝酵母菌检出率高于生理盐水，检查无症状寄居者的阳性率为10%，而有症状的阴道炎阳性检出率为70%～80%。

　　2.革兰染色法

此方法阳性检出率为80%。取分泌物涂片、固定后，革兰染色，置显微镜下观察，可见成群革兰染色阳性的卵圆形孢子和假菌丝。刚果红染色或PAS染色法染色后镜检，其阳性率均比直接镜检法高。革兰染色，孢子和假菌丝染成兰色：刚果红和PAS染色，孢子和假菌丝则染成红色。

　　3.培养法

如疑为假丝酵母菌性阴道炎，多次检查均为阴性，可作真菌培养。取标本接种于沙氏培养基上，放入37℃温箱内，24～28h后观察，可见大量小而白的菌落，用接种针挑取少量菌落涂片，直接镜检或染色后镜检，可见大量芽孢子，可初步诊断为念珠菌感染。培养阳性率几乎均可达100%。作假丝酵母菌培养主要是观察菌落形态、颜色、气味及显微镜下的表现。先放大10倍下检查整个培养板，这已足够能分辨酵母菌细胞、假菌丝体及原壁孢子。进一步可通过生化法检测糖、含氮化合物及维生素的消耗量来分辨不同种属。

　　通常，如果患者有典型的临床表现，且在显微镜下见到芽孢和假菌丝即可做出诊断，不需再作培养，以减少不必要的有关费用支出。但是，由于显微镜检查并非是一种很敏感的方法，因此也常需作真菌培养来确诊。

　　4.菌种鉴别实验

如需确定分辨假丝酵母菌的种类，必须进行发酵试验、同化试验，并就其菌落形态特征进行鉴别。

　　5.pH值测定

具有重要鉴别意义，若pH值<4.5，可能为单纯假丝酵母菌感染，若pH值>4.5，并且涂片中有多量白细胞，则提示有滴虫或细菌性阴道病的混合感染。

　　6.对于年老肥胖或久治不愈患者

应查尿糖、血糖以寻找病因。

　　7.用免疫双扩法或胶乳凝法可检出白色念珠菌抗体。

复发性外阴阴道念珠菌病一般治疗

　　一、治疗

　　在诊断复发性VVC后应设法去除致病诱因。

　　支持治疗：若有糖尿病应给予积极治疗。及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素。勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗。

　　初步治疗：可选择口服制剂或局部制剂，常需每日用药至患者症状消失和念珠菌培养阴性。如果未经过巩固治疗，30%的复发性VVC患者在3个月内复发。

　　口服用药：

　　伊曲康唑200 mg，每日2次，2～3 d。或50～100mg/d，共6个月。

　　氟康唑150 mg，3 d后重复1次共3次。随后维持量200mg每周用1次，共6个月。

　　酮康唑100mg/d，共6个月。

　　阴道用药：

　　咪康唑栓400 mg，每晚1次，共6 d。

　　咪康唑栓200 mg，每晚1次，7～14 d。

　　克霉唑栓500 mg，3日后重复1次。

　　克霉唑栓100 mg，每晚一次，7～14 d。

　　巩固治疗方案：

　　每月月经期顿服氟康唑150mg;

　　每月月经期分两次口服伊曲康唑400mg;

　　每月月经前阴道放置克霉唑500mg;

　　每月月经前阴道放置咪康唑400mg/日，共3日。

　　对极少数病例常规咪唑类药物治疗无效，可能与少见菌株如酿酒酵母、热带念珠菌和光滑念珠菌的感染有关，可给予硼酸明胶600mg置于阴道内，1次/日，直到真菌检查阴性，通常需要连用10-14天

　　二、预后

　　不管采用何种方案进行治疗，都有相当多的患者在停止治疗后短时间内复发。在治疗结束后7～14 d、1个月、3个月和6个月(通常为月经后)各随访1次。

复发性外阴阴道念珠菌病辨证论治

复发性外阴阴道念珠菌病中医治疗

　　中药治疗：床上常根据白带的量、色、气味及全身状况予以辨证施治。

　　清热利湿，杀虫止痒。

　　方剂：石菖蒲10g　黄柏10g　茯苓20g　白术10g　车前子10g　鹤虱10g　苦参10g　白鲜皮20g　贯众10g。本方以川萆、石菖蒲、茯苓、车前子、黄柏清热除湿，以鹤虱、苦参、白鲜皮、贯众杀虫止痒。如果患者有脾虚症状，如饮食不香，大便不成形等，可加入山药30g，白术10g，苍术10g。

　　方剂：茯苓20g　猪苓10g　泽泻10g　车前子10g　茵陈10g　白鲜皮20g　鹤虱10g　蚤休30g　野菊花10g　白花蛇舌草30g。方中以茯苓、猪苓、泽泻、车前子、茵陈等清热除湿，白鲜皮、鹤虱杀虫止痒，蚤休、野菊花、白花蛇舌草清热解毒。如患者伴有尿频、尿急、尿痛等症状可加入木通10g，滑石20g。

　　局部用药

　　蛇床子、苦参各20g，煎汤外洗，每日2次，10天为1疗程。

　　木芙蓉100g，加水煎至100mL，用棉签蘸药液擦洗阴道，每日1次，7～10天为1疗程。

　　冰硼散加入少许甘油搅匀，清洗阴道后，用棉签将药粉涂于阴道内，早晚各1次。

　　黄连、青黛、牙硝各等份，共研细末，加入甘油，以棉签涂于外阴及阴道，早晚各1次

复发性外阴阴道念珠菌病一般护理

　复发性外阴阴道念珠菌病护理

　　1、穿棉质内裤

并且勤换，清洗外阴的毛巾和盆要单独分开。不要连续穿着连裤袜或紧身牛仔裤。大便后擦拭的方向应由前至后，这样不会将肛门处的念珠菌带至阴道。

　　2、尽量保持开朗心情

因为心理原因也会降低身体免疫力，使念珠菌乘虚而入。

　　3、月经期机体的免疫功能也会发生变化

易发生念珠菌感染，因此应多注意休息。

复发性外阴阴道念珠菌病饮食原则

　　一、食疗(仅供参考，具体需要询问医生)

　　1.拌鲜藕

　　绿豆20克，鲜藕300克，鲜薄荷叶3片。鲜藕洗净去皮，绿豆用水泡软后，装入藕孔，蒸熟切片，鲜薄荷切碎，撒于其上，调味后，凉拌食用。

　　2.绿豆炖大肠

　　猪大肠、绿豆、败酱草各适量，将绿豆煮20分钟，放入大肠内(两端扎紧)和败酱草共煮熟，加调味品食用。

　　3.地肤子红枣汤

　　地肤子30克，红枣5枚，水煎服，每日2次。

　　4.海带绿豆汤

　　海带(切碎)、绿豆、白糖各适量，加水共煮汤服食，每日1次，连服10日。

　　5.茵陈30克　

粳米50克　冰糖少许

　　先将茵陈以适量水煮取汁液，去渣，入粳米煮粥，食用时调入冰糖即成。每日服2～3次，7～10天为1疗程。本方具有清利肝胆湿热之功。

　　6.扁豆花9克

椿白皮12克，用纱布把药包好，加水200毫升，煎取150毫升，服用。本方能清热利湿。

　　二、适宜食物

　　1.选择饮食宜清淡，宜食富含维生素A、B2、C等的食物，如动物肝脏、鱼卵、胡萝卜等;禽蛋及新鲜蔬菜，如番茄、菠菜、苋菜、四季豆、毛豆、藕等;多食新鲜水果，如柑橘、橙、柚、柠檬、草莓、酸枣、山楂等

　　2、外阴瘙痒者应多进食营养丰富的食物，如鸡肉、牛奶、豆腐、豆类等。

　　3、适当补充维生素A、维生素B2及叶酸，如鱼肝油、胡萝卜、动物肝脏、鱼类、杏、全麦、南瓜等食物。可减轻瘙痒症状，但不宜过量

　　三、不适宜食物

　　(1)发物。如海鱼、虾、蟹、河鱼、湖鱼等，食后会加重外阴部瘙痒，故应忌食。

　　(2)烟、酒。因其可加重炎症充血，使阴痒加剧，故应禁忌。

　　(3)辛辣、刺激性食物。如辣椒、胡椒、茴香、花椒、洋葱等，可使炎症扩展，阴部瘙痒更重，故应忌食。

　　(4)油炸、甜腻食物。如猪油、奶油、黄油、炸猪排、炸牛排、奶糖、巧克力等，有助湿作用，不利于治疗，故应忌食。