结核性阴道炎

　　一、发病原因

　1.血行传播

患者有活动性肺结核、肾结核或骨结核病史，通过血液播散而来。结核菌首先侵入呼吸道。动物实验证明，注入2～6个结核菌即能产生病变，并迅速传播，在肺、胸膜或附近淋巴结形成病灶，然后经血循环传播到生殖器官。

　　2.直接蔓延

严重的盆腔结核、结核性腹膜炎、肠系膜淋巴结结核干酪样变破裂或肠道、膀胱结核与内生殖器官发生广泛粘连时，结核杆菌可直接蔓延到生殖器官表面。

　　3.原发性感染

因男性患严重的睾丸结核、精囊结核或溃疡性淋巴结结核，通过性交直接传染其性偶。

　　二、发病机制

　　循环内结核菌可被网状内皮系统清除，但可形成隐伏的转移灶，它处于静止阶段可长达1～10年，甚至更长时间，直至在某些因素作用下，局部免疫力低下，隐伏病灶重新激活，感染复发。由于这种缓慢无症状过程常常使肺部的原发病灶完全被吸收而不留有可被放射线诊断的痕迹，这几乎是生殖道结核明确诊断时的普遍现象。

　　结核性阴道炎病原菌为抗酸性结核杆菌，根据结核菌的代谢、生长特性，将在结核病灶中的结核菌群分为4类。

　 1.A群

早期活跃的结核菌。在早期活跃病灶中大量存在于细胞外。

　　2.B群

随着病情进展生长于酸性环境中的巨噬细胞内。量较少。

　　3.C群

是在中性干酪病灶中繁殖缓慢或间歇繁殖。

　　4.D群

呈休眠状，完全不繁殖。

　　以上4群结核菌对抗结核药物呈现不同反应，D群结核菌对任何药物不起作用，只能靠机体的免疫功能加以清除，或细菌自身死亡。

结核性阴道炎鉴别

　　结核性阴道炎须与外阴阴道湿疣(尖锐湿疣或扁平湿疣)、性病肉芽肿、癌肿等相鉴别，方法主要靠活体组织检查。

　　外阴尖锐湿疣：又称生殖器疣或性病疣，是由HPV性接触所致。妇女在性激素水平教高时期，外阴长期受多量分泌物刺激，亦可出现类似尖锐湿疣的病态，称为外阴假性尖锐湿疣，属慢性非特异性增生性炎症，与性生活的关系不明显。初期常无症状，无痛苦，刚开始为小淡红色、暗红色或污灰色乳头状隆起，逐渐增大加多，倾向融合，或相互重叠，根部有蒂，表面凹凸不平，湿润柔软，呈乳头样、菜花样或蕈样突起。病损增大时，可有压迫及痒感，表面易于糜烂，渗出混浊浆液，带有恶臭，且因每次搔抓引起继发性感染。

　　性病性淋巴肉芽肿：性初疮多发生于阴道下部，女性阴道前庭、小阴唇、阴道口、尿道口周围的5-6mm的极小疱、溃疡、常为单个，有时数个，无明显症状，数日不愈，愈后不留瘢痕。向髂及直肠淋巴结回流，可引起该部淋巴结炎，直肠炎，临床可有便血、粘液血便、腹痛、腹泻、里急后重及腰背疼痛，形成肛周肿胀、瘘管、直肠狭窄及大小阴唇象皮肿等。

　　阴道癌：主要临床表现有：阴道不规则出血，性交后出血及绝经后出血;白带增多，甚至阴道有水样、血性分泌物伴有恶臭;随着病情发展可出现腰、腹痛，大小便障碍(包括尿频、尿血、尿痛及便血、便秘等);严重者可形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。

一、症状

　　由于本病病程缓慢，表现形式不典型，易被忽视。多发生于20～40岁的生育年龄妇女。

　　1.原发症状

　　(1)部分患者外观正常，无明显不适主诉。

　　(2)部分患者常主诉阴道不适、疼痛、触痛，阴道有白色或棕黑色分泌物。

　　(3)部分病情较重患者可有食欲不佳、低热、消瘦等全身症状。

　　2.继发症状

　　(1)当同时伴有生殖器其他脏器的结核如输卵管、子宫结核等时：不孕、下腹坠痛，月经异常、白带为大量脓性或浆液性白带等症状。

　　(2)当继发于肺、腹膜、肠、关节等脏器的结核以及泌尿系统的结核时：可有其他脏器所引起的症状如胸膜痛、腹痛、尿频、血尿、消瘦、低烧、乏力、腹泻便秘交替、干咳、咯血等。

　　二、体征

　　病变初期常呈局部浸润、肿大，以后逐渐变成溃疡。常呈多发型，溃疡基底呈黄色，可有颗粒状突起，局部可有触痛。溃疡愈合后则形成瘢痕而致阴道狭窄。腹股沟淋巴结肿大，溃破后则形成窦道或膀胱阴道瘘及直肠阴道瘘。溃疡与窦道有大量的脓性或浆液性分泌物流出，局部可有触痛。阴道结核病灶外观极似癌变，活组织检查始可明确诊断。

　　三、诊断

　　主要依靠临床表现、结核病史、妇科检查及活组织病理检查、病灶渗出物涂片或培养找到抗酸性结核杆菌可确诊。还可通过细菌培养进行诊断。由于病人多缺乏明显症状及体征，诊断有时存在困难。另外，近年来发现结核发病年龄在40岁以上者逐渐上升，因此对老年妇科患者的病史及妇科病更应注意有无结核存在。由于HIV感染者容易患结核而成为艾滋病患者，因此对所有结核患者，尤其是城市的患者，应该行HIV检查，及时发现艾滋病患者。

　结核性阴道炎并发症

　并发子宫体的结核感染发生闭经，因而导致不孕。

　　并发输卵管结核可使双侧输卵管失去正常功能而不孕。

　　并发子宫颈部的结核可使白带增多和接触出血。

　　并发卵巢结核可在卵巢深部形成干酪样坏死，甚至形成脓肿。

　　阴道或是外阴结核溃破后则形成窦道，可并发膀胱阴道瘘及直肠阴道瘘。

结核性阴道炎检查

　1.阴道分泌物涂片寻找抗酸性结核杆菌。

　　2.病理组织学检查。

　　3. 结核杆菌培养与动物接种

观察阴道分泌物结核杆菌培养到达2个月时有无阳性结果;或将这些分泌物接种至豚鼠腹壁上，6～8周后解剖检查，如接种部位的周围淋巴结找到结核菌，则可确诊。本法有一定技术条件要求，所需时间长，尚难推广使用。

　　4.聚合酶链反应检测

PCR扩增结核杆菌DNA诊断是一种较灵敏、快速的方法，但判断结果要考虑与病程有关。

　　5. 结核菌素试验

一般阴性表示未曾遭受结核感染。阳性表示曾有结核感染，强阳性提示体内仍有活动性病灶，但对病灶部位并无确定价值。

　　6.血象

白细胞数一般不高，分类中淋巴细胞增多，活动期血沉增快等也可作为诊断的参考。

　　7.血清学诊断

酶联免疫吸附试验检测血清中抗纯蛋白衍化物(PPD)的特异性抗体IgG和IgA，国内也已用于临床诊断活动性结核病。此外，间接免疫荧光试验检测病人血清中特异抗体，采用合适的单克隆抗体技术有可能增加对结核菌鉴别的敏感性和特异性。

　　8.X线诊断

包括胸部X线、腹部X线、子宫输卵管碘油造影等。重点是注意有无陈旧性结核病灶或胸膜结核征象，阳性发现对诊断可疑病人有一定参考价值，但阴性却不应据此否定本病的可能。

　　9.腹腔镜检查

可直接观察到病变情况，并可在镜下取活检作病理检查，腹水作直接涂片，抗酸性染色，镜检，或送细菌培养敏感性高度增加。

结核性阴道炎一般治疗

　　一、药物治疗

　 1.外阴阴道结核的治疗与全身其他部位的结核治疗原则与方法相同

药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。

　　①异烟肼：最常用的药物。疗效较好，用量较小，易于口服。每日300mg口服或肌注;如1周给药2次，每日剂量为15mg/kg体重。可并发周围神经炎，有损害肝脏作用，药物过敏反应。

　　②利福平：对A、B、C，3种菌群均有杀菌作用的唯一药物。口服剂量：10mg/(kg·d)直至600mg/d或1周2次。一般毒性较低，最常见为胃肠道反应及一般过敏反应，如发热、头痛、筋骨痛(总称流感综合征)、皮疹等。

　　③链霉素：对细胞外结核菌(A菌群)的杀菌作用大于对细胞内(B、C菌群)菌群的作用。剂量1g/d，如每周2次，则日剂量为20～30mg/kg体重，需要肌注对临床应用带来不便。主要副反应是听觉器官及前庭平衡器官的慢性损害，引起耳聋、耳鸣、眩晕及平衡障碍。

　　④吡嗪酰胺：为高效结核杆菌杀菌剂，但仅对细胞内菌群有杀灭作用。口服剂量20～40mg/kg，直至日剂量2g;每周两次治疗的日剂量为50～70mg/kg，副反应很少发生，以高尿酸血症及肝毒性多见。

　　⑤乙胺丁醇：目前临床常用的抗结核药，常用剂量15～25mg/(kg·d)，或50mg/kg，1周2次。偶可发生视神经炎，停药后可恢复。

　　2.采用链霉素

异烟肼、对氨基水杨酸钠，或加用利福平、乙胺丁醇的联合化疗方案，化疗方案繁多，目前推行两阶段短疗程方案。

　　强化治疗：每日给药为期2～3个月，必须采用两种或两种以上杀菌药物，如异烟阱加链霉素再加对氨基水杨酸钠，或异烟肼加利福平，或异烟肼加链霉素加吡嗪酰胺，或异烟肼加利福平加链霉素等。可另外再加上一种杀菌或抑菌药物。

　　巩固治疗：此期可采取每日给药或每周2～3次，以2～3种药物联用为宜。其中异烟肼在全程中不可缺少。巩固治疗期需4～6个月。

　　二、手术治疗

　　以抗结核药物治疗为首选，一般不作手术治疗。只有在药物治疗无效，多种药物耐药，症状持续或复发，药物治疗后病变复发，瘘管未能愈合，怀疑同时有生殖道肿瘤存在等，方考虑手术治疗。

　　三、预后

结核性阴道炎除易造成不孕症外无其他不良预后。艾滋病患者感染结核性阴道炎者，预后差。目前结核耐药菌株逐年增加，耐药菌株主要因为治疗不当而产生，且耐药菌株可通过细菌质粒而感染敏感菌株，使得耐药菌株不断增多。

　　抗结核药物治疗后，需要随访，疗程末尾近结束时，宜重复检查一次胸X线透视，尿结核菌培养及诊刮。在二三年内每6～12个月重复检查一次。

结核性阴道炎辨证论治

　　四、中医偏方

　　(1) 阴虚内热型--黄芪鳖甲散

　　【来源】《卫生宝鉴》

　　【处方】：黄芪15克　鳖甲15克　天冬10克　地骨皮10克　秦艽10克　人参10克　半夏10克　茯苓10克　紫菀10克　知母15克　生地10克　白芍10克　桑白皮10克　肉桂6克　桔梗10克　柴胡6克　甘草6克

　　若盗汗明显，加五味子10克，浮小麦30克以滋阴敛汗;若月经量多，漏下不止者，加旱莲草 15克，茜草根15克以凉血止血。

　　(2) 气血两亏型：--人参养荣汤

　　【来源】《和剂局方》。

　　【处方】：白芍药90克 当归 陈皮 黄芪 桂心去粗皮 人参 白术煨 甘草炙，各30克 熟地黄制 五味子 茯苓各七钱半 远志炒，去心15克 锉散，每次12克，加姜三片、大枣二枚

　　若经量过少，可加鸡血藤30克，丹参20克以养血调经。

　　(3) 气血瘀滞型--活血软坚汤

　　【来源】《实用男女病性病临床手册》。

　　【处方】：丹参15克　当归10克　桂枝6克　元胡10克　香附10克　枳壳12克　五灵脂12克　地鳖虫10克　红花10克　皂刺10克　龟板1 5克　炙鳖甲15克　夏枯草15克。

　　若有包块者，加三棱10克，莪术10克以破瘀;若小腹疼痛明显者，加银花10克，鱼腥草10克以解毒杀虫。

　　(4) 阴阳俱虚型--左归丸

　　【来源】《现代中西医妇科学》

　　【处方】：生熟地各15克　枸杞子15克　山药15克　山萸肉12克　鹿角胶(烊化)10克　龟板胶( 烊化)10克　菟丝子20克　杜仲20克　淮牛膝15克　附子10克　肉桂6克　生牡蛎(先下)30克

结核性阴道炎一般护理

结核性阴道炎护理

　　对于已患有结核的女性，不论是生殖器结核或是肺结核，都应积极治疗。在治疗期间应营养饮食，以提高抗病能力。急性期者应卧床休息，慢性期者可适当参加体育锻炼。

结核性阴道炎饮食原则

　　一、食疗(仅供参考，具体询问医生)

　　处方①(《男女科药膳秘宝大全》)：鸡蛋4枚荞麦面200克

　　将鸡蛋打破放入面内，用砂锅研为老黄色，勿炒焦，研为细末，早晚每服12克。本方具有清热解毒，活血化瘀，通经活络的功效。

　　处方②萝卜炖羊肉(《养生食疗菜谱》)：白萝卜1000克　羊肉800克　葱　姜　味精　花椒精盐适量

　　将羊肉及萝卜洗净切块。羊肉放锅内加入清水，中火烧，加入葱、姜、花椒，30分钟后，移至小火上炖至将熟时，加萝卜炖熟，最后加盐、味精。本方具有益气血、补虚损之功。

　　二、适宜食物

　　饮食宜清淡

　　三、不适宜食物

　　1）忌多食甜味食品

　　结核病人多食糖后，体内白细胞的杀菌作用会受到抑制。吃糖越多，其抑制就越明显，这会加重病情。

　　2）忌肥腻油炸热性食物

　　结核病人消化功能多低下，食欲较差，若过多食用动物油、羊肉、狗肉、火烤食物及油炸食品，更会影响消化功能，使必需的营养得不到补充，以致抗病能力低下。

　　【药物饮食禁忌】

　　1.服抗结核药忌吃茄子

　　在抗结核治疗中，吃茄子容易过敏。有关专家研究发现，吃茄子的结核病人在服用抗结核药物40～60分钟后出现不同程度的过敏反应如颜面潮红，皮肤瘙痒，全身红斑，恶心呕吐，严重者血压下降，胸部憋闷，停吃茄子后则过敏反应自愈。所以在使用抗结核药治疗期间应忌吃茄子。

　　2.异烟肼、利福平忌饭后服

　　因抗结核药异烟肼、利福平饭后服用，易降低药物在血中的浓度及药物的吸收量。

　　3.服用异烟肼期间忌食富含组织胺之食物

　　因异烟肼可使人体内组织胺代谢减慢，浓度增高。若再进食长期贮存的鱼类等组织胺含量高的食物，则可能使机体组织胺浓度进一步增高而引起中毒。

　　4.异烟肼不宜与含铁、镁、铝、钙等离子的食物同服

　　因异烟肼易与铁、镁、铝、钙等离子生成螯合物而影响酶的活性，导致疗效降低，故在服用异烟肼期间应忌过食豆制品、油条、熟制卤肉、咸鱼、海蜇、海带等富含铁、镁、铝、钙等离子的食物。

　　5.服用异烟肼时忌食乳酪食品

　　因为服用异烟肼后食用乳酪食物(如牛奶)可出现潮红、冷感、寒战、头痛、心悸、稀便、脉搏异常、血压升高等症状，加重病情。

　　6.服利福平忌饮酒

　　利福平与乙醇并用时，对肝脏的毒性加剧，故服药期间应禁饮酒。

　　7.服利福平忌吸烟

　　吸烟会使抗结核药利福平的血药浓度降低，疗效减弱。